01 치루 절개술 (Fistulotomy)

치루 절개술은 오래전부터 시행되어 오는 치루의 근본 수술 방법입니다. 피부와 항문내괄약근 또는 항문외괄약근을 함께 절개하여 치루관까지 도달한 후 치루관을 긁어 내고 그대로 개방해 두는 방법으로 아주 단순한 수술 방법입니다. 완치율은 높지만(>90%) 개방해 두면 그 자리에 괄약근의 손실(defect)이 생기고 괄약근 기능에 지장이 발생하여 직장의 점액이 항문 피부 방향으로 스며 나와 등산이나 걷기 등의 운동 후 항문 주변 피부가 습해지는 경우가 드물지 않게 발생할 수 있습니다.

치루관이 피부 가까이 있는 경우에는 이 수술법을 시행해도 점액이 새지 않을 수 있으나 치루관이 직장쪽으로 깊이 위치한 경우 항문내외괄약근을 모두 절개해서 개방해야 하는데 이 경우에는 대변이 새어 나올 수 있는 위험이 있습니다.

특히, 여성환자, 이전 항문 수술을 받은 환자, 복잡치루 환자, 초기 대변실금 환자, 치루가 재발된 환자의 경우 괄약근 손상으로 인해 항문기능의 저하가 초래 될 수 있습니다. 한번 손상된 항문괄약근은 다시 복구할 수 없으므로 치루 절개술을 시행할 경우 세심한 주의가 필요합니다. 그러므로 환자는 수술할 의사에게 현재 본인의 치루가 얼마나 깊이 위치하며 그에 따라 어떤 방법의 수술을 할 지 꼭 물어 보고 또 이해한 후 수술을 결정해야 합니다.

02 씨톤(seton, 관선술)

치루관을 통해 고무줄을 넣어 올가미처럼 묶어 두는 수술 방법입니다. 이 고무줄을 3-4주 정도 거치하여 염증이 빠져 나가고 농양이 있던 부위에 조직이 복구되기를 기다린 후 일주일에 한번씩 관선 즉 고무줄을 조여 가면서 가는 방법입니다. 씨톤술의 장점은 항문괄약근을 천천히 조여서 절개하므로 절개되는 괄약근 사이에 유착이 생기게 되어 점액이 새어 나오는 확률이 낮아 진다는 것입니다. 완치율이 90% 이상으로 성적은 좋으나 항문괄약근을 완벽하게 복구하지는 못하는 단점이 있습니다.

03 괄약근간 누관 결찰술 (LIFT: ligation of intersphinteric fistular tract)

치루관은 항문샘에서 시작하여 내괄약근과 외괄약근을 지나가는데 이 내외괄약근 사이를 괄약근간(intersphincteric space)이라고 합니다. 이 괄약근간을 지나는 치루관을 묶어 주어 대변이 외괄약근까지 진행하지 못하도록 막아 주어 치루가 낫게 되는 방법으로 내외괄약근 모두를 보존할 수 있습니다.

이 수술법은 2007년 처음 소개되었으며 61-94%의 완치율을 보이고 있으며 대변실금의 위험은 아주 드물게 보고 되고 있습니다. 항문기능을 거의 완벽하게 유지될 수 있는 장점이 있습니다. 하지만 괄약근간 누관 결찰술(LIFT)을 시행하고 싶어도 염증으로 인해 치루관이 단단하지 못한 경우에는 치루관을 실로 묶을 경우 치루관이 절단되므로 이 수술 방법을 사용할 수 없는 경우가 가끔 있습니다.

이런 경우 씨톤을 2-3개월 설치해 두었다가 치루관이 섬유화되어 굳어지게 한 후 괄약근간 누관 결찰술(LIFT)을 시행하거나 아래에 서술한 괄약근성형술을 즉시 시행할 수도 있습니다. 이 방법은 지난 10여년간 아주 많이 시행되었으며 fibrin glue 또는 anal fistula plug을 대신 시행되고 있습니다.

04 직장점막 또는 항문피부 이동술(rectal or dermal advancement flap)

점막 이동술은 아주 오래전부터 잘 알려진 괄약근 보존수술방법으로서 완치율은 66-87%입니다. 이것은 직장의 점막과 항문내괄약의 일부를 사각형으로 얇게 박리하여 치루가 시작되는 항문샘(내공)으로 이동한 후 덮어준 다음 봉합하는 방법입니다. 이 방법은 항문괄약근을 보존하는 방법이긴 하지만 내괄약근의 일부를 이동하기 때문에 13% 정도에서 경도 또는 중간 정도의 대변실금이 합병될 수도 있습니다.

항문 피부를 치루의 내공에 덮어 주고 봉합하는 피부 이동술에 대한 보고는 비교적 적으나 대부분의 논문에서 70-80%의 완치율을 나타내고 있습니다. 하지만 이 방법 역시 대변실금의 위험을 가지고 있습니다.

이 두가지 수술 방법은 시행되고는 있으나 어떤 시기에도 가장 선호되지는 않았습니다. 이유는 아마도 수술 후 항문기능의 저하 때문이라고 간주되고 있습니다.

05 치루절개술 후 내괄약근성형술 (FIPS: fistulotomy and primary sphincteroplasty)

이 수술 방법은 유럽을 중심으로 많이 시행되고 있는 방법으로서 일단 항문내외괄약근을 치루관까지 절단(치루절개술, fistulotomy)하여 치루관을 드러낸 후 이 치루관을 세심하게 제거하고 절개된 항문내외괄약근을 그대로 두지 않고 절단된 항문내외괄약근의 끝과 끝을 단단(end-to-end) 문합해 주는 수술(괄약근 성형술, primary sphincteroplasty)입니다. 원래 항문 수술의 원칙은 수술 이후 대변으로 인한 감염을 예방해야 하므로 수술 부위를 봉합하지 않고 개방해 두어 조직이 차 오르기를 기다리는 것입니다.

하지만 이 수술법은 항문괄약근을 봉합한 후 점막을 세심히 봉합하여 대변으로 인해 항문괄약근에 염증이 생기는 것을 차단하는 것이 특징입니다. 완치율은 약 95-6%이고 재발율은 약 4-5%입니다. 이 수술 방법은 단순 치루 뿐 아니라 마제형 치루와 같은 복잡치루에서도 성적이 양호합니다. 나아가 항문괄약근을 봉합해 주므로 심각한 대변실금의 위험은 아주 낮게 보고 있고, 가스실금이나 배변 후 속옷에 묻은 가벼운 실금은 11% 정도에서 보고되고 있습니다.