TV웰니스제증명 서류 발급 진료기록열람 (위임장, 동의서)
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안녕하세요 웰니스병원입니다.
본인이 아닌 경우 진단서, 소견서 발급절차 안내 드립니다.
◉ 진단서, 소견서(병명기재)발급절차시
본인이 아닌 경우(가족이나 타인 방문시)에는 발급이 불가하오니 진료 예약시 직원에게 발급가능 여부와 필요한 구비서류를 확인 후 내원하시기 바랍니다.
◉ 제증명 발급시 구비서류
1. 환자의 동의가 가능한 경우
방문자 |
구비서류 |
본인 |
본인 신분증 |
배우자 및 직계가족 |
방문자 신분증 환자 신분증 사본 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) 환자가 자필 서명한 동의서 (홈페이지에서 다운 가능) 환자가 자필 서명한 위임장 (홈페이지에서 다운 가능) |
환자가 지정하는 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 직원 등) |
방문자 신분증 환자 신분증 사본 환자가 자필 서명한 동의서 (홈페이지에서 다운 가능) 환자가 자필 서명한 위임장 (홈페이지에서 다운 가능) |
2. 환자의 동의가 불가능한 경우
구분 |
구비서류 |
환자가 자필 서명을 할 수 없는 경우 (의식불명, 중증 질환 및 부상) |
방문자 신분증 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본) 환자가 자필 서명할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
⁕ 환자의 동의가 불가능하고 환자의 배우자 및 직계 존속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에는 형제,자매가 신청가능하며
위의 상황에 맞는 자료와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료 (제적등본 등)을 함께 제출하여야 합니다.
그 외 문의사항은 병원 원무과로 문의 바랍니다.
첨부파일
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진료기록열람-동의서 1.hwp (22.5K)
208회 다운로드 | DATE : 2021-11-17 10:52:46 -
진료기록열람-위임장 1.hwp (21.0K)
194회 다운로드 | DATE : 2021-11-17 10:52:46
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